www.drjaimeolivos.com

viernes, 2 de septiembre de 2011

Control Prenatal

DEFINICIÓN
La morbi-mortalidad materno – perinatal es uno de los indicadores de salud femenina que mejor refleja los niveles de desarrollo alcanzados por un país; lamentablemente no hemos disminuido ésta morbi-mortalidad y continúa representando un serio problema en Colombia desde hace ya varias décadas. En este sentido, cualquier conjunto de acciones que apunte a reducir la morbi-mortalidad materna y perinatal tiene un impacto significativo sobre los diferentes factores que condicionan la inequidad y el subdesarrollo de un país.
 
Es por esto que la Sociedad Colombiana de Ginecología y Obstetricia, ha diseñado el Programa de Evaluación y Seguimiento del Riesgo Antenatal guiado a crear una serie de estrategias enfocadas a disminuir la morbi-mortalidad materno – perinatal, para ser aplicado inicialmente en nuestras pacientes.


Durante la gestación existen algunas patologías que aumentan la morbilidad tanto materna como fetal, y la finalidad del programa es identificar los factores de riesgo y aplicar pruebas predictoras que nos permitan influir en la disminución de la morbilidad y mortalidad perinatal.
La determinación de patologías maternas preconcepcionales son de vital importancia para la evolución del embarazo posterior.
 
Estas patologías pueden dividirse según la etapa de evolución del embarazo. En el primer trimestre, las que más afectan son las patologías fetales entre ellas las alteraciones cromosómicas y algunas malformaciones fetales que se manifiestan precozmente pudiendo ser detectadas de manera temprana, en algunos de éstos casos el diagnostico precoz podría mejorar el pronóstico para el feto.
 
Durante el segundo trimestre las patologías que más afectan negativamente al embarazo son: las malformaciones fetales, las alteraciones del crecimiento fetal, el parto pretérmino, la pre-eclampsia. De todas ella se derivan complicaciones maternas que pueden ser potencialmente mortales.
Durante el tercer trimestre las patologías más frecuentes son: la restricción de crecimiento intrauterino, la pre-eclampsia, asfixia perinatal y la muerte fetal.
 
OBJETIVO
1. Disminuir la morbi-mortalidad materno perinatal.
2. Mejorar los estándares de calidad del Control Prenatal.
3. Unificar criterios entre los diferentes profesionales de Ginecología y Obstetricia sobre el Control Prenatal, determinación de factores de riesgo y detección temprana de patologías materno fetales.
4. Lograr la optimización de los recursos en pro de un adecuado control.
5. Establecer de manera temprana el riesgo obstétrico y antenatal. ASPECTOS CLÍNICOS
Definición.
Componentes del Programa de evaluación y seguimiento del Riesgo Antenatal:
1. Control Prenatal – Generalidades y Requerimientos Mínimos.
2. Evaluación del Riesgo Pretenatal.
 
GENERALIDADES Y REQUERIMIENTOS MÍNIMOS DE CONTROL PRENATAL.
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR DR JAIME ANDRES OLIVOS:
En la primera consulta prenatal se busca evaluar el estado de salud materno, los factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociales asociados al proceso de la gestación y determinar el plan de controles.
1. Elaboración de la historia clínica e identificación de factores de riesgo:
2. Solicitud de exámenes paraclínicos
3. Ecografías obstétricas
4. Citología cervical de acuerdo con los parámetros de la norma de detección del cáncer de cuello uterino (Citología cervicouterina).
5. Administración de Toxoide tetánico y diftérico
La aplicación de estos biológicos, debe realizarse de acuerdo con el esquema de vacunación vigente y los antecedentes de vacunación de la gestante.
6. Formulación de micronutrientes
Se deberá formular suplemento de Sulfato Ferroso en dosis de 60 mg de hierro elemental/día y un miligramo día de Acido Fólico durante toda la gestación y hasta el 6º mes de lactancia. Además debe formularse calcio durante la gestación, hasta completar una ingesta mínima diaria de 1.200-1.500 mg.
Educación individual a la madre, compañero y familia
Los siguientes aspectos son relevantes como complemento de las anteriores actividades:
- Fomento de factores protectores para la salud de la gestante y de su hijo tales como medidas higiénicas, dieta, sexualidad, sueño, vestuario, ejercicio y hábitos adecuados, apoyo afectivo, control prenatal, vacunación y la atención institucional del parto.
- Importancia de la estimulación del feto
- Preparación para la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementaria hasta los dos años.
- Fortalecimiento de los vínculos afectivos, la autoestima y el auto cuidado como factores protectores.
- Prevención de la automedicación y del consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas durante la gestación.
- Orientación sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como edema, vértigos, cefalea, dolor epigástrico, trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina, sangrado genital y ausencia de movimientos fetales según la edad gestacional.
 
Remisión a consulta odontológica general
Con el fin de valorar el estado del aparato estomatognático, controlar los factores de riesgo para enfermedad periodontal y caries, así como par fortalecer prácticas de higiene oral adecuadas, debe realizarse una consulta odontológica en la fase temprana del embarazo. Esta remisión debe hacerse de rutina independiente de los hallazgos del examen médico o tratamientos odontológicos en curso.
En la historia clínica obstétrica materna, se deben registrar los hallazgos clínicos, la fecha probable del parto, los resultados de los exámenes paraclínicos, las curvas de peso materno, altura uterina y tensión arterial media y las fechas de las citas de control.
En semana 36 se debe entregar una copia completa de la Historia Clínica Obstétrica materna para que sea entregada por la madre en la institución donde sea remitida para atención del parto y ésta sea anexada a la historia clínica de la institución.
 
CONSULTAS DE SEGUIMIENTO Y CONTROL
Las consultas de seguimiento por médico deben ser mensuales hasta la semana 36 y luego cada 15 días o semanal hasta el parto.
Los últimos 2 controles prenatales se realizan por su médico con frecuencia quincenal ó semanal, para orientar a la gestante y su familia sobre el sitio de la atención del parto y del recién nacido.
- Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante para atención del parto vaginal, cesárea y en caso de elegir método de planificación permanente para después del parto.
- Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis (6) meses y con alimentación complementaria hasta los dos (2) años.
- Orientar y direccionar en busca del pediatra que valorara y hará los controles del recién nacido el día del parto y valoraciones posteriores.
 
EVALUACIÓN RIESGO PRETENATAL
El Programa de Evaluación del Riesgo Antenatal, es un programa de tamizaje que consta en tres pasos o niveles:
Preconcepcional
Laboratorios Preconcepcional
- Cuadro Hemático
- Hemoclasificación Materna y Paterna
- Glicemia basal
- Parcial de Orina y Urocultivo
- IgG Toxoplasma, no solicitar si tiene antecedente de títulos positivos en gestaciones previas en pacientes no inmunosuprimidas.
- IgG Rubéola, no solicitar si tiene títulos positivos en embarazos anteriores o si tiene vacunación certificada previa.
- Serología
- HIV – Con consentimiento de la paciente
- Ag Superficie para Hepatitis B
- Herpes I y II.
- Citología Cervicovaginal, si no se ha realizado en el ultimo año.
- Coombs Indirecto: Si paciente es Rh negativa, ha sido politransfundida o tiene historia de hijos previos con Anemia Hemolítica.
PRIMER TRIMESTRE
Se busca solicitar de manera unificada los laboratorios de evaluación prenatal correspondientes al primer trimestre del embarazo, de tal manera que se pueda determinar el riesgo de toda madre para el embarazo y del embarazo para la madre y para alteraciones cromosómicas en su feto, y así, lograr un diagnostico temprano de malformaciones fetales e identificar de manera temprana las patologías maternas preconcepcionales que puedan incidir en el curso normal del embarazo.
Laboratorios del primer trimestre:
- Cuadro Hemático
- Hemoclasificación Materna y Paterna
- Glicemia basal
- Parcial de Orina y Urocultivo
- Frotis de Flujo Vaginal
- IgG Toxoplasma, si tiene preconcepcional no solicitar o antecedente de títulos positivos en gestaciones previas en pacientes no inmunosuprimidas.
- IgG Rubéola, no solicitar si tiene preconcepcional o si tiene vacunación certificada previa.
- Serología VDRL
- HIV – Con consentimiento de la paciente.
- Ag Superficie para Hepatitis B
- Citología Cervicovaginal, si no se ha realizado en el ultimo año.
- Coombs Indirecto: Si paciente es Rh negativa, ha sido politransfundida o tiene historia de hijos previos con Anemia Hemolítica.
Nota: Si la paciente tiene laboratorios preconcepcionales (solicitados hasta 6 meses antes) en el primer trimestre solo se deben solicitar, Cuadro Hemático, frotis de flujo vaginal, parcial de orina y urocultivo.
Ecografía Obstétrica:
1. Ecografía Temprana:
Se debe solicitar una ecografía obstétrica transvaginal entre semanas 6 a 10 para determinar la implantación, viabilidad embrionaria, y número de embriones.
2. Ecografía Semana 11 – 14 – Determinación del Riesgo Antenatal.
Evaluación Riesgo para Cromosomopatías: Se realiza entre las semanas 11 a 14 de edad gestacional.
La gran mayoría de los bebes son normales. Sin embargo toda mujer sin importar su edad tiene un riesgo de tener un hijo con alteraciones que modifiquen su potencial de desarrollo mental que pueden terminar en limitaciones de su desarrollo cognoscitivo ó en incapacidades físicas importantes.
En algunos casos, estas anormalidades son producidas por alteración en el número de los cromosomas que contienen la información genética del ser humano y pueden producir enfermedades como el Síndrome de Down ó Trisomía 21.
La manera más adecuada de determinar si un feto tiene una alteración cromosómica ó estructural antes de realizar un procedimiento invasivo como la amniocentesis. Esta sin embargo, es la de seguir a una serie de pasos entre las semanas 11 y 13.6 semanas de embarazo (longitud cráneo caudal LCC entre 45 y 84 mm) que evalúan el riesgo antenatal, y los componentes para la determinación de este riesgo son:
- Edad Materna
- Determinar el fluido por ecografía que se acumula en la parte posterior del cuello del feto, que es lo que se denomina como Translucencia Nucal.
- Presencia o ausencia de Hueso Nasal por ecografía.
- Nivel de dos hormonas en la sangre de la madre que se denominan como ß-HCG y la Proteína A asociada al embarazo (PAPPA).
 
Este riesgo es discutido con la paciente y su pareja como parte de la consejería y solo la pareja puede decidir si desean el procedimiento invasivo posterior o Amniocentesis.
La única manera de saber con seguridad si un bebe tiene ó no alteraciones cromosómicas es realizando un examen invasivo donde se obtiene líquido amniótico (amniocentesis) ó se obtiene un fragmento de placenta (biopsia de vellosidad corial). Este procedimiento tiene un riesgo de producir abortos en el 1% de los casos (1 de cada 250 bebes con amnicentesis se pierden).
 
SEGUNDO TRIMESTRE
Se realiza entre las semanas 21 a 24 de edad gestacional.
Objetivos:
1. Buscar la presencia de malformaciones fetales por ultrasonido.
2. Determinar el riesgo de Parto Pretermino mediante la realización de Cervicometría
3. Determinar el riesgo de Restricción de Crecimiento Intrauterino/ Preeclampsia por la realización del Doppler de arterias uterinas.
4. Tamizaje para Diabetes Gestacional
Laboratorios del Segundo trimestre: Semanas 21 – 24
- Cuadro Hemático
- Parcial de Orina
- Prueba de Tamizaje para Diabetes Gestacional: Semana 24
- Coombs Indirecto: Si paciente es Rh negativa, ha sido politransfundida o tiene historia de hijos previos con Anemia Hemolítica. Si es este el caso se debe solicitar de manera mensual a partir de semana 24.
- Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa: Si el resultado de la Prueba de Tamizaje para Diabetes Gestacional en mayor a 135 mg/dl.
Ecografía de detalle anatómico.
Durante la semana 21 a 24 de edad gestacional como parte del del control prenatal se realiza un Ultrasonido de Detalle anatómico donde cada parte del feto es examinada cuidadosamente con el fin de detectar malformaciones de manera temprana. Si alguna anomalía es detectada la paciente y su bebe son ingresadas dentro del programa de Diagnóstico Prenatal de Anomalías Congénitas y Terapia Avanzada Fetal. Donde un equipo multidisciplinario discute el caso específico guiando el manejo desde el útero hasta el nacimiento y terapia posterior.
Como parte del Ultrasonido de detalle se realiza la evaluación de la longitud del cuello del útero por vía transvaginal con el fin de determinar acortamientos del cérvix como una longitud menor a 25 mm, aumentando el riesgo de la paciente para un parto pretermino y sugiriendo así un manejo especial.
La realización del Doppler de Arterias Uterinas es una prueba que se realiza como parte complementaria y final del estudio y su finalidad es medir el flujo de sangre que llega al útero proveniente del corazón de la madre. Si este se encuentra disminuido existe un aumento del riesgo para el feto y la madre de presentar restricción de crecimiento intrauterino y preeclampsia respectivamente.
Si después de realizar la segunda evaluación se estableciera algún aumento del riesgo dado por el hallazgo de anomalías estructurales del feto, disminución de la longitud cervical uterina ó alteración en el Doppler de arterias uterinas la paciente deberá ser maneado por un equipo multidisciplinario que determine las condiciones para el manejo durante el embarazo, el parto y el puerperio.
 
TERCER TRIMESTRE
Se realiza entre las semanas 28 a 41 de edad gestacional.
Objetivos:
1. Determinar el perfil de crecimiento fetal.
2. Determinar alteraciones en la función placentaria.
3. Disminuir la incidencia de asfixia intraparto.
Laboratorios del tercer trimestre: Semanas 28 - 37
- Hemoglobina y Hematocito: Solicitado en semana 32 y luego en semana 37
- Parcial de Orina: Solicitado en semana 32 y luego semana 37.
- Cultivo Secreción Vaginal  y rectal: Solicitado en semana 35 para descartar infección por estreptococo del grupo B.
- IgG Toxoplasma: En semana 28 si anterior es negativa.
- Serología: Al momento del parto.
- Coombs Indirecto: Si paciente es Rh negativa.
Ecografía Semanas 33 a 35 Bienestar fetal - Curva de crecimiento Fetal
El ultrasonido a esta edad gestacional permite determinar el bienestar fetal y los perfiles de crecimiento fetal. Especialmente en mujeres que tienen el antecedentes de complicaciones en embarazos anteriores como preeclampsia, diabetes, muerte fetal in útero, o patología que acompañan el embarazo como diabetes cronica, enfermedad vascular hipertensiva crónica o algunos otros problemas que se hayan desarrollado durante el embarazo.
Este ultrasonido permite determinar el crecimiento y el bienestar de feto mediante la determinación de:
- Parámetros biométricos fetales y estimación del peso fetal
- Perfil de Crecimiento Fetal
- Examen de los movimientos fetales.
- Evaluación de la posición y características placentarias.
- Medición de la cantidad de líquido amniótico.
- Realización de Doppler fetal para medir la circulación sanguínea.
 
Pruebas de Bienestar Fetal:
Perfil biofísico Modificado, después de semana 36. Se debe realizar cada 2 semanas en número de dos y o monitoria fetal.
Después de la semana 37 de embarazo la paciente debe ser valorada semanalmente hasta el momento del parto, generar su incapacidad como mínimo desde la semana 39 de gestación según la ley o desde la semana 38 de gestación.
 
Ante cualquier duda o falta de algún examen anterior, no dude en comunicarse con nosotros o revisarlo en la próxima cita de su control prenatal.

Dr. Jaime Andrés Olivos
Ginecología y Obstetricia
www.drjaimeolivos.com
Celular 3115570200
Fijo: 6104924